Fraudes à l’Assurance Maladie : en Ille-et-Vilaine aussi, les professionnels de santé en tête

Après une rapide étude sur la Loire Atlantique et la Mayenne, voici un point approfondi sur la fraude sur le département qui va une fois de plus à l’encontre des clichés médiatiques des vilain⋅es assuré⋅es fraudeur/ses malgré une présentation habile du service communication de la CPAM laissant entendre que les assuré⋅es ne seraient pas en reste : décryptage d’une communication à charge et totalement partisane...

Le fait marquant de l’année 2015 à la CPAM 35 a été l’adossement de la gestion du régime obligatoire LMDE, réparti par la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAM-TS) entre quatre Cpam : Rennes (Val d’Orson), Créteil, Poitiers et Lille Douai.
Au delà de ce fait médiatique, la lutte contre la fraude est resté un objectif assez discret qui n’a fait l’objet d’aucune communication particulière, il faut attendre le troisième chapitre « Gestion du risque et contentieux » du rapport d’activité 2015 de la CPAM 35 (sorti en mai, mis en ligne en juillet) pour tomber sur une maigrelette double page (pp. 64-45) compte tenu que les tableaux statistiques sont rejetés dans les annexes (pp. 92-94) sans faire l’objet de la moindre aide à la lecture, comme quoi l’open data n’est pas si open que ça et encore moins démocratique tant que ça ne rapporte pas !

La fraude des assuré⋅es en 2015 ? 3,47%...

D’environ 1 million d’euros en 2013, la fraude détectée est passé en 2015 à plus de 1.731.420€ (soit +2.5% par rapport à 2014) : « (...) la politique de contrôle contentieux et de lutte contre la fraude s’est intensifiée en 2015. » La répartition de la fraude même habilement présentée casse un mythe : 77% pour les professionnels de santé, 22% pour les « assuré⋅es - BO » [1], 1% pour les employeurs qui ne sont presque jamais contrôlés et rarement condamnés lors des Accidents du Travail. D’autant que ces 22% soigneusement mis en avant dans le premier graphique représentent le nombre de dossiers [2] et aucunement le montant qui est ridiculement bas si l’on sépare les assuré⋅es lambda (60.134€ soit 3,47%) de deux escroquerie en « bande organisée » [3] (162.168€) l’une sur les remboursements de soins (20.656€) l’autre concernant les Indemnités Journalières (141.512€) ayant amené deux condamnations à de la prison ferme (le cumul total ne représentant que 222.302€ soit 12,84% en montant bien loin des 22% de dossiers mis en avant). Pourtant à la fin de ces deux pages, la présentation des résultats des pénalités directes pour fraude enfonce le clou en donnant comme motifs les plus représentatifs :

  • fraude sur allocation supplémentaire invalidité
  • fausse déclaration sur pension d’invalidité
  • falsification, contrefaçon d’ordonnances
  • factures fausses (inventées) lors de soins à l’étranger
  • fraude à la nomenclature

Or à part le dernier motif exclusif aux professionnels de santé et le troisième qui peut être partagé entre assuré⋅es et professionnels de santé, les trois autres sont exclusifs des assuré⋅es ! Tout⋅es fraudeur/ses ils vous disent, pourtant...

La fraude des professionnels de santé en 2015 : 88,35%

Et encore, un redressement des chiffres excluant la fraude en « bande organisée » donne la réalité des chiffres : 4% [4] contre 96% !

Infirmiers libéraux : champion toute catégorie (1 million d’€) devant les transporteurs et masseurs kinésithérapeutes

Représentant très souvent la majorité de la fraude des professionnels, les libéraux pèsent très lourd cette année à commencer par les infirmiers : 1m€ sur 1,53m€ ! Ils et elles sont d’ailleurs très largement à l’origine de la hausse entre 2013 et 2014-2015. Les transporteurs semblent alors d’autant plus sous représentés que la CPAM 35 avec les trois autres caisses bretonne expérimente jusqu’à la fin de l’année la carte de transport assis (CTA). Les opticiens, heureusement pour eux ne sont pas des professionnels de santé [5], ils n’apparaissent donc pas dans ce rapport et mériteraient un article à eux tous seuls...

Etablissements hospitaliers : le privé en tête.

Toujours en explorant les tableaux en annexe, une information essentielle transparait clairement : alors que les établissements privés sont moins nombreux et accueillent encore moins de patient⋅es que le secteur public, ils cumulent deux tiers des fraudes ! Sans parler des dépassements d’honoraires [6] en hausse constante... Mais le mettre en avant au moment des fameux PPP (Partenariats Public Privé) ferait tâche, donc la CPAM fait le choix très politique de ne pas en parler, nulle part : ni dans ce rapport, ni dans sa communication institutionnelle, ni dans sa communication grand public !

S’il est évident que l’exploration de données (« data mining ») permet de repérer les plus grosses fraudes et est donc défavorable aux professionnels et établissements de santé, il n’en reste pas moins que le mythe du fraudeur attaché à l’assuré⋅e social⋅e vole en éclat : il ne représente que 3,47% du montant fraudé !

La MSA ne publiant pas publiquement de rapport d’activité, ni même de synthèse de celui-ci il est donc impossible de faire le point sur le monde agricole...

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)

Notes

[1Back Office (AAT : Avis d’Arrêt de Travail) soit en français courant, la très médiatique fraude aux Indemnités Journalières (IJ)

[2Et si ce 22% peut sembler relativement significatif, les assuré⋅es sont pourtant bien plus nombreux/ses que les professionnels de santé !

[3Relève du Comité Départemental Anti-Fraude (CODAF)

[4En général 4 à 8% suivant les départements et les années

[5Mais de simples commerçants contrairement aux optométristes (bac+5) qu’on croise parfois chez les opticiens mutualistes

[6Rappel sur la réglementation concernant les dépassements d’honoraires : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F19948

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